Giriş

Tıbbi dokümanlar ve özellikle hasta dosyaları kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğini içeren belgelerdir.

Günümüz sağlık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların basit bir işlem olmaktan çıkarak oldukça kompleks bir durum göstermesi hasta ve yaralılara verilen hizmetin tam ve verimli bir şekilde bütün ayrıntılarıyla belgelenmesi zorunluluğunu ortaya koymuştur.

Tıbbi kayıtlar ve hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak olup sağlık meslek grupları arasındaki ilişkiyi yansıtmaktadır.

Bu nedenle tıbbi kayıtların hasta bakımı, tıbbi araştırmalar bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından önemi tartışılmaz bir gerçektir.

Temel kavramlar

Veri: ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler yada izlenimler

Bilgi: verilerin karar alma sürecine destek sunacak şekilde anlamlı bir biçime getirilmek üzere, analiz edilerek işlenmesi ile ulaşılan sonuçlardır.

Tıbbi döküman: insan sağlığı ile ilgili konulardaki bilgileri düzenli bir biçimde kapsayan belgelere denir.

Tıbbi dökümantasyon: tıbbi dökümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili olarak yapılan işlemlere denir.

Hasta dosyası: sağlık kurumlarına başvuran kişilere uygulanan tıbbi işlemler ile ilgili bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesi ile oluşturulan belge topluluğuna denir.

Hasta dosyaları arşivi: hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir.

Sınıflandırma: benzer hastalık, yaralanma ve uygulamaların aynı grupta toplanmasıdır.

Hastalıklar; etkilenen vucut kısmına -topografi-, nedenine göre -etyoloji-, dokudaki patolojik değişikliğin tipine göre -morfoloji- yada sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre gruplandırılır.

Kodlama:sınıflandırılan hastalıkların, yaralanmaların ve uygulamaların nümerik veya alfa nümerik yapıda ifade edilmesidir.

Tıbbi dökümanların kullanımı ve önemi

Tıbbi dökümanlar;

• Hastanın hastalık şeklini ve tedavi sırasındaki her bir bakımın seyrini belgeler,
• Tedavi ile ilgilenen hekim ve diğer tüm sağlık çalışanları arasındaki iletişimi sağlar,
• Hastayla daha sonra ilgilenecek sağlık çalışanlarına hasta hakkında bilgi verir,
• Verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılır,
• Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşunun yasal haklarını korumada kullanılır,
• Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır.
• Tıbbi araştırmalar için veri sağlamada kullanılır,
• Halk sağlığı alanında yapılan çalışmalarda veri sağlamak için kullanılır,
• Maliyet ve finanasal yönetim ile kaynak kullanım politikası belirlemede kullanılır.

Sağlık hizmetlerinde veri ve temel özellikleri

İdari veriler: demografik, sosyo ekonomik, finansal ve yasal veri, vb…

Klinik veriler: hastanın sağlık bakım ve tedavisi ile ilgili bilgileri içerir. Ana tanı, fiziksel muayene, problem listesi, doktor ordırları, ameliyat kayıtları, laboratuar kayıtları, hemşire bakım planları, acil servis kayıtları, epikriz vb….

Hasta kaydı klinik verilerin birincil kaynağıdır ve bu kayıtlar sağlık çalışanları ve bir çok yasal kullanıcılar tarafından kullanılır.

Klinik verilerin temel amaçlarından en önemlisi kaliteli hasta bakımını desteklemektir.

Verilerin sahip olması gereken ve kalitesini etkileyen temel özellikler

• Eksiksiz olmalı
• Doğru bilgiler içermeli
• Zamanında düzenlenmiş olmalı
• Kullanılabilir nitelikte olmalı
• Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalı
• Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalı
• Kişisel bilgiler içerdiğinden gizliliği ve güvenliği sağlanmalı

Düşük veri kalitesinin nedenleri

• Yukarıda sayılan temel özelliklerden bir veya birkaçına sahip olmaması
• İyi tasarlanmamış veri formları
• Verimsiz ve isteksiz kayıt personeli
• Kararların eksik veya yetersiz uygulanması
• Kayıtların zamanında yapılmaması

Hastalıkların sınıflandırılması, “hastalık türlerinin belirli kriterlere göre bir araya getirilmesinden oluşan sistem” olarak tanımlanabilir.

Hastalıkların sınıflandırılmasında temel amaç; birbirinden farklı ve çok sayıda olan hastalıkları kolay inceleyebilmek, incelemeden anlamlı sonuçlar çıkararak, sınıflandırmayı istatistiki açıdan da kullanabilmektir.

Bir bölgenin sağlık düzeyini ve sağlık sorunlarını belirlemek, hizmet ile ilgili plan ve programları hazırlamak için gereken bilgilerin başında; o bölgede görülen hastalıkların türü, görülme sıklığı ve dağılımları ile ilgili bilgiler gelmektedir.

Icd-10 –hastalıkların uluslar arası sınıflandırılması- üç cilt ve beş düzeyden oluşmaktadır.

1.cilt:hastalık ve ölüm tanı listelerini, neoplazilerin –bir grup hücrenin veya dokunun kontrolsüz çoğalması- morfolojik sınıflamasını, özel tabulasyon listelerini, tanımlamaları ve adlandırma düzenlemelerini içerir.

2.cilt:ıcd-10 un yapısı ve kullanımı hakkındaki bilgileri, kodlama kurallarını içermektedir.

3.cilt:ıcd-10 da yer alan tüm hastalıkların ve hastalık etkenlerinin alfabetik indeksini içerir.

Klinik dökümantasyon kalitesinin artırılması

• Veriler okunaklı ve anlaşılır bir şekilde kaydedilmelidir,
• Kullanılan terminoloji ve kısaltmalar standart olmalıdır,
• Klinik kodlayıcı ve klinisyen arasında eşgüdüm olmalı,
• Veriler mümkün olan en kısa sürede kaydedilmelidir.
• Kayıtlara en hızlı ve en kolay şekilde ulaşılabilmesi sağlanmalıdır,
• Tıbbi kayıtlar en ince ayrıntısına kadar dikkate alınarak varsa komplikasyonları ve komorbiditeleri de –birlikte görülen hastalık veya bozukluk- içerecek şekilde düzenlenmelidir,
• Vakalar olabildiğince spesifik olarak tanımlanmalıdır,
• Kayıt tutmanın yasal bir zorunluluk olmakla beraber tüm sağlık çalışanlarının sorumluluğu olduğu bilinci verilmelidir

Hasta dosyalarının önemi

• Hasta yönünden önemi
• Sağlık kuruluşları yönünden önemi
• Araştırma ve eğitim faaliyetleri yönünden önemi
• Hukuki ve adli tıp yönünden önemi

Hasta yönünden önemi

Hasta ile ilgili dokümanların dikkatle ve titizlikle toplanması, hastanın başvurusunda da hazır bulundurulması birçok yönden önem taşır.

Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi

• Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması,
• Hastaya zaman kazandırması,
• Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi,
• Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması,
• Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması olarak özetleyebiliriz.

Sağlık kuruluşları yönünden önemi

Sağlık kurumları yöneticileri, tedavi imkânlarının mevcut olmasına rağmen tedavi edilemeyen veya ölen hastalara ait kayıtları inceleyerek bunun nedenlerini araştırabilir.

Hastaya kazandırılan zaman, sağlık kurumu için de önem taşımaktadır. Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek, harcanacak zamanın öncelikli hastalara ayrılması son derece önemlidir.

Kaynakların verimli kullanımı sağlanarak ekonomik planlama ve sağlıklı finansal politikalar belirlenebilir

Araştırma ve eğitim yönünden önemi

Bilgilerin daha doğru tespit edilmesi, korunması ve değerlendirilmesine ilişkin bilimsel ve teknik imkânların giderek çoğaldığı bugünün hasta dosyaları arşivlerinde, sağlık kurumları yöneticilerine düşen görevlerden biri de hasta dosyalarını insan sağlığı ile ilgili araştırma yapan araştırıcıların isteklerine uygun olarak bütün ayrıntıları ile değerlendirmek, belirli sistemlere göre düzenlemek, sınıflandırmak ve ilgili şahıs ve kurumların hizmetine sunmaktır.

Hasta dosyaları arşivleri, araştırma yapan öğretim üyesi, doktor, hemşire ve öğrenciler için, kullanılabilecek bilgiler bakımından gerçekten önem taşıyan birimlerdir. Diğer yandan hasta dosyaları, sağlıkla ilgili mesleklerin, özellikle asistanların eğitiminde yararlanılabilecek en önemli ve etkili bir ders aracıdır.

Hukuki ve adli tıp yönünden önemi

Hasta dosyaları adlı tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşırlar. Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığın düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adlı makamlara bildirmek eğilimindedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır.

Bunların dışında, sağlık kurumuna intikal etmiş öldürme, yaralama gibi adli vakalarla ilgili olarak düzenlenen dokümanlar da, ilgili şahıslar ve cumhuriyet savcılıkları için değer taşıyan önemli bilgi kaynaklarıdır.

Bu nedenle hasta dosyalarının düzenli olarak tutulması ve hastayla ilgili gerekli bilgilerin hasta dosyasına en ince ayrıntısına kadar tarih sırasıyla hatta saatiyle birlikte kaydedilmesinin önemi büyüktür.

Bu konudaki en büyük problem hasta dosyalarının tutuluşunda gerekli özenin gösterilmemesi, bazı bilgilerin eksik ya da hiç olmaması dosyada bulunması gereken bazı belgelerin bulunmaması olduğu belirtilmektedir.

Hasta dosyalarının düzenlenmesi ve kapsamı

Hasta dosyaları sağlık kurumlarına kabul edilen hastalara daha iyi bir bakımın verilmesini ve bu bakımın değerlendirilmesini denetlenmesini sağlayan kayıtlar olduğuna göre, bu dosyaların hastanın doktoruna ve tedavinin gerçekleşmesini sağlayan diğer sağlık çalışanlarına hastayla ilgili bütün bulgu ve gelişmeleri kapsayacak şekilde sunulması gerekir.

Tam ve düzenli hasta dosyası, iyi bir hasta bakımının yazılı ifadesidir. Hasta dosyalarından gerek hasta bakımı ve gerekse tıbbi araştırmalar yönünden daha verimli bir şekilde faydalanılması, bu dosyaların belirli bir esasa göre düzenlenmesine bağlıdır.

Niteliksel analiz

Hasta dosyalarının niteliksel yönden eksikliklerinin giderilmesi hastayı tedavi eden doktorun görevidir. Dosyanın niteliksel analizi, tıbbı kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan analizdir.

Bu analizin temel amacı: hasta bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini yükseltilmesidir. Bu çalışmaların amir durumundaki diğer hekimler ve arşiv komitesi tarafından denetlenmesi gerekir.

Bu analizde;

• Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı,
• Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı,
• Form ve kayıtların tam olup olmadığı,
• Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediği,
• Kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenir.

Niceliksel analiz

Hasta dosyalarının niceliksel yönden analizi, hasta dosyaları arşivindeki ilgili elemanların dosyada eksik evrak bulunmaması amacıyla yaptıkları incelemedir.

Taburcu olan hastaların dosyaları, hasta dosyaları arşivine geldiğinde, ilgili personel, dosyada olması gereken bütün formların ve raporların bulunup bulunmadığını, olması gereken sırada olup olmadığını, doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol eder. Varsa eksikliklerin giderilmesini sağlar. Bu işlemler, hasta dosyaları arşivinin eksik dosyalar bölümünde yapılır.

Sağlık bakanlığına bağlı hastanelerde hasta dosyalarını oluşturan formlar

• Hastane giriş kâğıdı
• Tıbbi müşahade ve muayene kâğıdı
• Derece kâğıdı
• Hasta tabelası
• Röntgen istek kâğıdı
• Laboratuar istek kâğıdı
• Diğer tetkik raporları,
• Ameliyat kâğıdı
• Çıkış özeti (epikriz)
• Diğer formlar

Üniversite hastanelerinde hasta dosyalarını oluşturan formlar

• Hasta kabul kâğıdı
• Hasta yatırma kâğıdı
• Doktor gözlem formu
• Doktor istem formu
• Laboratuar bulguları formu
• Hemşire izlem formu
• Çıkış özeti (epikriz)
• Diğer formlar

Hastane giriş kâğıdı

Sağlık bakanlığına bağlı hastanelere müracaat eden hastalardan yatmasına karar verilenlere doktor tarafından bu form doldurulur. Formda yatan hastanın kimlik bilgileri ile gereğinde başvurulacak hasta yakının adresi ve telefon numarasının yazılacağı bir bölüm vardır.

Formda hastanın yatacağı klinik, hastayı yatıran doktorun adı soyadı ve imza yeri ile hastanın hastanede yattığı sürece hastane kurallarına uyacağına dair kendisi veya yakını tarafından verilen taahhütle ilgili bölüm bulunmaktadır.

Bu formun kullanıldığı kurumlarda ayrıca hasta kabul kâğıtları kullanılmaz.

Tıbbi müşahade ve muayene kâğıdı

Müşahede-muayene kâğıdı hastanın kurumda saptanan tüm müşahede ve yapılan tüm muayene sonuç ve bulguların, tedavi ve günlük değişikliklerin kaydedildiği bir formdur.

Forma kimlik bilgileri, hastaneye giriş-çıkış tarihleri ile kaçıncı girişinin olduğu yazılır.

Hastanın şikâyeti soy ve öz geçmişi, sistemlerin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne tarih sırasıyla ayrıntılı bir şekilde yazılır.

Derece kâğıdı

Kliniğe yatan hastanın; solunum, nabız, derece, kan basıncı, dışkı, idrar, kusma, ağırlık ve aldığı sıvı miktarının günlük olarak hemşireler tarafından belirlenerek kaydedildiği bir formdur. Formun üst bölümünde hastanın kimlik bilgileri, yattığı klinik, oda ve yatak numarası ile tedaviyi takip eden doktorun isminin yazıldığı yerler bulunmaktadır.

Hasta tabelası

Hastanede yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesinden veya hastane eczanesinde olmadığı için dışardan getirtilerek hastaya verilen tüm ilaçlar ve tedavilerle, günlük iaşe maddelerinin kaydedildiği bir formdur.

Forma, en son tanı, hastalık kodu, yapılan ameliyat durumu, hastalığın sonu ve hastanın ücretli veya ücretsiz yattığı ile ilgili bilgiler de kaydedilir.

Ameliyat kâğıdı

Ameliyata alınan hastalar için kullanılan bir formdur.bu formda hastanın adı soyadı, yaşı, ameliyat öncesi tanı, hasta kabul numarası, yapılan ameliyat ve ameliyat ekibinin kimlik bilgileri ve ameliyatla ilgili gerekli notların yazıldığı bölümler bulunmaktadır.


Çıkış özeti (epikriz)

Çıkış özeti hastaya konulan teşhisin, yapılan tedavinin ve çıkıştan itibaren izlenecek hususların, uygulanacak tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir formdur.

Hasta dosyalarının numaralandırılması ve sıralanması

1.alfabetik sistem: dosyalar hastaların soyadına göre alfabetik olarak sıralanır. Bu sistem çok fazla kullanılmamakla beraber, hasta sayısı az olan hastanelerde kullanılabilir.

2.nümerik numaralama sistemi:

2.1.seri numaralama sistemi:hastanın hastaneye hergelişinde yeni bir dosya açılır. Bu nedenle hastanın hastanede birden fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir.

2.2.ünite numaralama sistemi:hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır. Hasta hastaneye her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgileri tek bir dosyada görebilir. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine geçişte kolaylık sağlar.

2.3.seri-ünite numaralama sistemi:bu sistem, seri ve ünite numaralama sistemlerinin karışımıdır. Sistemde hasta hastaneye her geldiğinde seri numaralama sisteminde olduğu gibi farklı numaralarla dosyalar açılır ancak açılan bu dosyalar en son numaralı dosyada birleştirilir.

Bunlar arasında en uygun olanı ünite numaralama sistemidir. Hasta sayısının azlığına veya çokluğuna bakılmaksızın, bu sistemin uygulanması ekonomik, işlevsel ve zaman kazandırması nedeniyle bütün sağlık kurumu ve kuruluşlarında tercih edilmelidir.

Dosyalama bölümü

Dosyaların zaman kaybını azaltarak bulunmasını sağlamak ve yanlış yerlere kaldırılmasını önlemek açısından renkli dosyalama sistemi tercih edilmelidir. Renkli dosyalama sisteminde dosyalarda yer alan dosya numaraları renklerle kodlandırılmıştır. Bir başka deyişle her rakamın bir renk karşılığı vardır.

Rakamları renklerle şu şekilde kodlandırmak mümkündür:

0- kırmızı 1- gri 2- mavi 3- turuncu

4- mor 5- siyah 6- sarı 7- kahverengi

8- pembe 9- yeşil

Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımda bulunan üç renk ise sağdan sola doğru on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmektedir.

Örnek olarak:

(kahverengi+yeşil+mavi+turuncu) kenar renkli bir hasta dosyası, rakamsal olarak (7923xx) rakamını karşılar

Dosyalar yıpranmayan, uzun ömürlü kartonlardan yapılmalı ve ölçüleri standart olmalıdır.

1.Mülkiyet ve Gizlilik

Hasta dosyaları kime; niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğini içeren belgelerdir. Son yıllarda insanların hekim ve sağlık kurumu hakkındaki görüş ve davranışları oldukça değişmiş ve gereği halinde onları bir dava konusu yapma eğilimleri artmıştır. Hasta dosyalarının bakım ve saklanmasından sorumlu olan bütün görevlilerin ilgili yasal hüküm ve prensipleri bilmesi gerekir.

Tıbbi yönü olan bütün hukuki konular ve hukuki yönü olan bütün tıbbi konular adli tıbbın kapsamı içerisine girer. Bu sebeple hem tıbbi ve hem de hukuki yönleri bulunan olaylara ait hasta dosyaları yalnız hasta bakımı ve ilmi araştırmalar için değil, aynı zamanda adli tıp yönünden de gerçekten önem taşırlar.

1.1.hasta dosyalarının mülkiyeti

Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta hasta dosyalarının hastanın değil, doğrudan doğruya sağlık kurumlarının malı olmasıdır. Böylece hasta dosyaları gereği halinde hekimin ve sağlık kurumlarının diğer amaçlarını da gerçekleştirmek için kullanılır.

1.2.hasta dosyalarının gizliliği

Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır.

Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (bunlar hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. Olabilir) verilebilir.

Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir.

2.Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması Ve Önemi

2.1.sigorta davaları

Sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O zaman mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister.

Yada şahıslar bireysel olarak mahkemeye baş vurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir.

2.2.işçilerin tazminat davaları

Hasta dosyası; davacının zararını ve sakatlığın derecesini tespit etmekte kullanılır.

2.3.kişisel zarar ve tazminat davaları

Hasta dosyası; davacının zararını, aldığı yaraların derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini tespit etmekte kullanılır.

2.4.yanlış tedavi davaları

Böyle bir davada davacı; hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal ve yanlışlık gerekçesi ile davacı olur. Hasta dosyaları burada herhangi bir ihmal olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır.

2.5.vasiyetname ve vekâlet davaları

Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geçerli olabilmesi için kişinin bu sırada akli dengesinin yerinde olması gerekir. Taraflar vasiyet eden veya vekâlet veren kişinin akli durumunu gerekçe göstererek yapılan işlemin hukuken iptali için dava açabilir. Böyle bir durumda başvurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalarıdır.

2.6.diğer adli vak’alar

Herhangi bir olayda meydana gelen ölümün nedenini tespit etmek için,

Çeşitli tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının derecesini tespit etmek için,

Irza tecavüz davalarında davacının sağlık kurumuna gelişindeki durumunu ve verdiği bilgileri tespit etmek için,

Çeşitli davalarda, davalıların akli durumlarının tespit edilmesi için kullanır.

Belge ödünç verme

Evrak veya dosyayı ödünç isteyen, iki kopyalı olarak “dosya isteme fişi” hazırlar ve imzalar. Dosya işlerinde görevli kişi, dosya isteme fişinin bir kopyasını dosyanın veya evrakın yerine, diğerini masasındaki “hatırlatma dosyasına” koyar.

Yazı isteme telefonla yapılmış olsa bile, mutlaka fiş düzenlenmeli, hafızaya güvenmemelidir. Evrakın veya dosyanın yerine kolunacak fiş “dışarıda” rehberine takılabilir veya üzerine kurşun kalmele not konulabilir. Bu yol oldukça pratiktir.

Ödünç verilen yazı ve dosyaların izlenmesi

Ödünç verilen yazı ve dosyaların izlenmesi sekreterin veya dosya memurunun görevidir. Dosya isteme fişleri, hatırlatma dosyasına tarih sırasıyla yerleştirilir. Genel olarak dosyanın dışarıda kalma süresi bir haftadır.

Zamanında iade edilmeyen dosya, ödünç alana hatırlatılır. Dosyanın henüz işi bitmemişse durum dosya isteme fişi’ne not edilir. Ödünç alan kişi dosyayı, işin gereği olarak, bir başkasına vermişse daha önce düzenlenen dosya isteme fişi iade edilir, alan kişi yeniden fiş düzenler. Dosyaların izlenmesinde en pratik yol budur.

Arşiv

Gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan dokümanlara arşiv denir.

Bir başka tanımla arşiv, bireylerin veya kuruluşların faaliyetleri esnasında ürettikleri her türlü yasal hak ve ödevlerini koruyan ve ispatlayan belge ve bilgidir.

Arşivler;

Kişilerin, devletlerin ve ulusların haklarını korur,

Bir konuyu aydınlatmaya, saptamaya, düzenlemeye yarar,

Ait olduğu çağın ahlak, gelenek ve görenekleri ile çeşitli sosyal normlarını, dğerlerini, kurumlarını ve ilişkilerini gösterir.

Geçmişle, yaşanan çağ arasında bağlantı kuran arşivler devletlern en büyük hazinesive milletin belleğidir.

Kurum arşivi

Kurumların merkez örgütleri içerisinde yer alan ve arşiv malzemesi ile arşivlik malzemenin birim arşivine göre daha uzun süre -5 ila 14 yıl- saklandığı merkezi arşivlerdir.

Birim arşivi:

Kurumların görev faaliyetleri sonucu kendiliğinden oluşan bu kurumların çeşitli birimlerinde güncelliğini kaybetmemiş, günlük işlerin içinde kullanılan arşivlik malzemenin belirli bir süre saklandığı -1 ila 4 yıl- arşiv birimleridir.

Arşiv malzemesi

En son işlem tarihi üzerinden 30 yıl geçmiş veya üzerinden 15 yıl geçtikten sonra kesin sonuca bağlanmış, korunan ve saklanan her türlü yazılı/basılı dökümanlardır.

Arşivlik malzeme

Zaman bakımından henüz arşiv malzemesi özelliği taşımayan ancak kıymet teşkil etmesi muhtemel yazılı/basılı her türlü doküman denir.

Belgelerin saklama süresi

Arşivleme, depolama değildir. Arşivlerin depoya veya ardiyeye dönüşmemesi için arşiv malzemeleri belli esaslara göre saklanmalıdır.

Dosyalar saklanma süreleri açısından dört grupta toplanır.

• Saklanması gerekli olmayanlar
• Saklama süresi belirsiz olanlar
• Sürekli saklanması gerekenler
• Yasal olarak saklama süreleri belli olanlar

Tıbbî arşivin bölümleri

Hasta endeksi bölümü

Hasta endeksi bölümü; polikliniklere müracaat eden ve yatışı yapılan bütün hasta ve yaralıların dosyaları ile birlikte açılan endeks kartlarını uygun olarak alfabetik sıra içerisinde düzenlemek ve bilinmeyen hasta dosyası numaraları sorulduğunda, bunları temin etmekle yükümlüdür.

Eksik dosyalar bölümü

Eksik dosyalar bölümü; yatan hastalar taburcu edildiğinde hasta kabul bölümünden liste karşılığı dosyaları günlük olarak teslim alıp analizlerini yaparak, eksik belgeleri tamamlar; epikrizlerini müdavi tabibe yazdırıp imzalatır; epikrizlerini yazmakta ihmâli görülen tabiplerin isimlerini baştabipliğe resmî yazı ile bildirir.

Dosyalama bölümü

Bu bölüm hasta dosyalarının, “renkli kod sistemine” göre sıralanması, gerektiğinde polikliniklerden gelen dosya istek fişi formuna uygun olarak verilmesi, verilen dosya yerine vekil dosya konulması, her gün bütün polikliniklerden liste karşılığı alınan dosyaları yerine kaldırma işlemini yürütür.

Dosyalama bölümü raporları ve m1′leri dosyalarına kaldırır. Yıpranmış olan dosyaların renk sistemine göre yenisini düzenler.

Tıbbî sekreterlik bölümü

Tabiplerin el yazısı ile yazılmış veya diktafonlara dikte edilmiş çıkış özeti, ameliyat notu gibi hasta ile ilgili çeşitli bilgilerin özel formlar üzerine daktilo edilmesi tıbbî sekreterlikçe yürütülür. Cumhuriyet savcılıklarından intikal eden

Müzekkerelerin takibinden ve cevaplandırılmasından bu bölüm sorumludur.

Hasta kayıtlarının muhafazası

Adli vak’alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az yirmi yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.

Ayıklama

Ayıklama, arşivleme işlemi sırasında bir değere sahip olduğu halde, daha sonra hukuki kıymetini ve bir delil olma vasfını kaybetmiş, ileride kullanılması ihtimali olmayan ve korunmasına gerek görülmeyen her türlü malzemenin ayrımı ile ileride arşiv malzemesi vasfını kazanacak arşivlik malzemenin tespiti işlemidir.

İmha

İmha işlemi, ileride kullanılma ihtimali olmayan ve bu nedenle de korunmasına gerek kalmayan, arşiv malzemesının yok edilmesidir. Arşiv malzemesinin imhasında, hukuki kıymetini ve bir delil olma yeteneğini kaybetmemiş malzeme ayrılarak, diğerleri ait olduğu kurumun yönetmeliğinde belirtilecek usul ve esaslara göre yok edilir.

Arşivin mimari yapı ve özellikleri

Arşivin bölümlenmesinde, ayrılacak yerlerin hesaplanmasında, kullanılacak malzeme ve aletlerin yerleştirilmesinde mimarlarla etkin bir iş birliği gerçekleştirilmelidir.

Hasta dosyaları arşivinin yeri, arşivin daha fonksiyonel olarak çalışması açısından önemlidir. Bu nedenle arşivin yeri hastane içinde ve merkezi bir konumda düzenlenmelidir. Gelecekteki gelişmeler dikkate alınarak, mümkün olduğu kadar büyük bir alan ayrılmalıdır.

Her şeyden önce arşivin havalandırma, aydınlatma ve ısıtılmasına gereken önem verilmelidir. Çalışanlara rahat ve verimliliklerini artıracak bir ortam hazırlanmalıdır

Yangın, hırsızlık, su baskını, toz, rutubet ve her türlü haşaratın zararlarına karşı gerekli önlemler öncelikli olarak alınmalıdır

Arşivlemede, merkezsel örgütlenme modeli

Tıbbi arşivin en verimli ve kaliteli hizmet üretmeye yatkın örgütlenme şekli merkezsel örgütlenme modelidir

Bu sistem; dosyalarının tek bir yerde, tek bir düzen altında toplanması esasına dayanmaktadır

Merkezi arşiv örgütlenme şekli, temel olarak hizmet kalitesinin yükselmesini sağlar.

Yararları ise şöyledir:

Dosyalamada tek sistemin kullanılabilmesine imkan verir,

Hasta dosyalarının daha iyi bir şekilde kontrolüne imkan verir,

Verilen hizmette ve dosyalamada sorumluluk sağlar,

Her türlü istatistiki ve bilimsel araştırmaya uygun ortam hazırlar,

Nitelikli personel istihdamın sağlar,

Her hastanın tek dosyasının olması koşulunun denetimin imkanını sağlar,

Otomasyona daha kolay ve daha az maliyetle geçme imkanı sağlar.

Arşiv görevlilerinin sorumlulukları

• Dosyalama işlemlerini, arşivleme teknik ve yöntemlerine uygun bir şekilde yürütmek,
• Tıbbi dokümantasyon merkeziyle iş birliği içinde çalışmak,
• İstatistiksel sonuç alma sistemlerini oluşturmak,
• İndekslerin oluşumunu sağlamak,
• Dosyaların emniyetle korunmasını ve saklanmasını sağlamak
• Hasta bilgilerinin gizliliği ilkesine kesinlikle uymak,
• Arşiv içerisinde düzenliliği sağlamak

‘Kaynak Gösterilmeden İktibas Edilemez’